Tumori: le linee guida della Salute per prevenire le complicanze del cavo orale nell’età evolutiva

Il ministero della Salute ha pubblicato l’aggiornamento/revisione del documento 2010 “Linee Guida Nazionali per la
promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere
sottoposti a terapia chemio e/o radio”, un atto di indirizzo per chi è coinvolto nella gestione della salute del cavo orale
dei pazienti in età evolutiva, candidati a trattamenti antineoplastici: oncologi pediatrici (ematoncologo, radioterapista,
chirurgo), pediatri, odontoiatri pediatrici, igienisti dentali, radiologi, infermieri, logopedisti, fisioterapisti,
nutrizionisti, genitori/caregivers. LE LINEE GUIDA.5 APR – Negli interventi per la cura dei tumori nell’età evolutiva, una
delle conseguenze più frequenti e invalidanti si ha nella salute orale per chi deve essere sottoposto a chemio e/o radio
terapia: la chemioterapia è usata per trattare circa il 70% di malati di cancro e il 40% di questi presenta effetti
collaterali a livello del cavo orale. Manifestazioni cbe aumentano a oltre il 90% in bambini sotto i 12 anni di età.

Per questo il ministero della Salute ha pubblicato l’aggiornamento/revisione del documento 2010 “Linee Guida Nazionali per
la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere
sottoposti a terapia chemio e/o radio”, un atto di indirizzo per chi è coinvolto nella gestione della salute del cavo orale
dei pazienti in età evolutiva, candidati a trattamenti antineoplastici: oncologi pediatrici (ematoncologo, radioterapista,
chirurgo), pediatri, odontoiatri pediatrici, igienisti dentali, radiologi, infermieri, logopedisti, fisioterapisti,
nutrizionisti, genitori/caregiver.

La premessa epidemiologica del documento spiega che ogni anno, in Italia, sono diagnosticati circa 1.400 nuovi casi di
tumori maligni (7.000 nel quinquennio 2011-2015) negli individui di età compresa tra 0 e 14 anni.
Negli ultimi 15 anni, la sopravvivenza a 5 anni da una diagnosi di tumore maligno nella stessa fascia di età è aumentata
del 12% passando dal 70% del periodo 1988-1992 all’82% del 2003- 2008.

Le leucemie sono il gruppo di tumori per cui si registra il maggior incremento di sopravvivenza negli ultimi 15 anni: dal
68% del periodo 1988-1992 all’83% del periodo 2003-2008.

Il confronto per macro-aree nazionali (nord-ovest, nord-est, centro, sud e isole) non evidenzia differenze significative,
mentre ci sono differenze tra gruppi di età, con il valore più basso nel primo anno di vita.

Il trattamento delle patologie neoplastiche in età pediatrica, nonostante sia divenuto altamente efficace, rimane,
purtroppo, associato a vari effetti secondari, quali, appunto, le complicanze orali che possono manifestarsi durante e
dopo, riducendo, pertanto, in maniera considerevole la qualità di vita dei piccoli pazienti.

Il cavo orale è un ambiente molto sensibile alla tossicità degli agenti antineoplastici e l’incidenza delle problematiche
orali varia dal 30 al 100% dei pazienti.

La gravità di queste lesioni è estremamente variabile e richiede spesso terapia di supporto e può portare, nei casi più
gravi, a un ritardo o alla sospensione delle terapie antineoplastiche.

I problemi orali più frequenti in corso di terapia sono mucositi, infezioni opportunistiche, disfunzione della ghiandola
salivare, disgeusia, trisma, dolore e sanguinamento.

Alla conclusione delle terapie, si possono manifestare effetti tardivi come anomalie dento-facciali e Graft-Versus-Host-
Disease (GVHD) nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

Le complicanze orali sono tra le più devastanti sia a breve che a lungo termine, perché influenzano attività di base come
il mangiare e la comunicazione. Inoltre, queste lesioni possono interferire con il trattamento della malattia primitiva,
causando infezioni gravi o, persino, sepsi.

Lo scopo delle linee guida è fornire raccomandazioni e indicazioni “evidence-based” per la gestione delle problematiche che
coinvolgono il cavo orale dei pazienti in età evolutiva, candidati a trattamenti antineoplastici, in corso di trattamento o
che lo hanno terminato.

Gli argomenti che trattano sono tre:
– prevenzione e controllo delle patologie orali negli individui in età evolutiva candidati a terapia chemio e/o radio
– prevenzione e controllo delle patologie orali negli individui in età evolutiva durante la terapia chemio e/o radio
– prevenzione e controllo delle patologie orali negli individui in età evolutiva precedentemente sottoposti a terapia
chemio e/o radio.
Il primo approccio è quello preventivo, al momento della evidenza della malattia tumorale.
Visita preventiva e nulla-osta odontoiatrico

La diagnosi di tumore è sconvolgente per tutti i membri della famiglia di un piccolo paziente e, normalmente, i genitori
focalizzano la loro attenzione essenzialmente sugli aspetti medici relativi ai trattamenti antineoplastici, sottovalutando
gli aspetti che possono interessare altri distretti come, ad esempio, la cavità orale. La cavità orale è una sede molto
delicata, potendo fungere da réservoir di una numerosa serie di microorganismi che, in corso di immunosoppressione (causata
dal tumore in sé o secondaria ai trattamenti chemioterapici), possono essere causa di infezioni opportuniste.
L’educazione del personale sanitario (medici, odontoiatri, igienisti dentali, infermieri ecc.) e della famiglia è uno degli
obiettivi fondamentali nella prevenzione delle patologie orali. La visita odontoiatrica è essenziale prima dell’inizio
della terapia e per il mantenimento di un buon livello di igiene orale ed alimentare.

Esami strumentali pre-trattamento chemioterapico

Non esiste una evidenza scientifica sugli esami strumentali specifici per i piccoli pazienti che devono sottoporsi a
chemio-radio terapia. Prima dei 6 anni, inoltre, la collaborazione dei soggetti è scarsa e, pertanto, può risultare meno
valutabile l’esame radiologico.

Bonifica dei foci infettivi

Sebbene le evidenze scientifiche siano scarse, è consigliabile il trattamento in elezione di foci infettivi del cavo orale,
prima di iniziare la terapia antitumorale.

Profilassi antibiotica

La profilassi antibiotica va eseguita in caso di procedure odontoiatriche invasive.

Igiene orale, sigillatura dei solchi, fluoroprofilassi, decontaminazione locale

E’ consigliabile mettere in atto misure preventive per il mantenimento della salute del cavo orale.

Gestione degli apparecchi ortodontici

Gli apparecchi ortodontici fissi possono favorire l’accumulo di placca batterica e, quindi, lo sviluppo di carie e
gengiviti, indurre lesioni erosive traumatiche della mucosa orale e interferire nell’esecuzione di RMN.

Ci sono poi capitoli dedicati alla prevenzione delle varie forme che si possono presentare, come la mucosite e le patologie
infettive del cavo orale, la xerostomia e la carie, il trisma.

E le indicazioni dietetiche per il paziente: un’alimentazione errata può favorire patologie del cavo orale quali carie,
gengiviti, parodontiti che possono ripercuotersi a livello sistemico. Una dieta “cariogena” è caratterizzata da alimenti a
elevato contenuto di zuccheri fermentabili (saccarosio, glucosio…) e di sostanze acide (succo di frutta, bevande gassate…),
in particolare di consistenza appiccicosa e a elevata frequenza di introduzione. La riduzione del pH al di sotto della
soglia limite di 5.5 favorisce la demineralizzazione dello smalto dentale, causando la formazione di carie.

Nell’attività di prevenzione, come accennato, assume un ruolo fondamentale anche la famiglia. Dai primi anni di vita fino
alla pre-adolescenza, i genitori rappresentano coloro che forniscono, insegnano, impongono, se necessario, al figlio le
regole, comprese le norme igieniche. Nei soggetti più grandi e negli adolescenti, gli effetti collaterali della terapia
anticancro possono comportare periodi di isolamento psicologico anche a carattere depressivo. In queste situazioni è
opportuno stabilire una relazione tra lo specialista e il binomio paziente-famiglia per facilitarne la partecipazione
attiva in tutte le diverse fasi del trattamento.

Le liee guida spiegano poi cisa fare in corso di trattamento e nel post chemio e/o radioterapia.
quotidianosanita.it 25.4.18

Oncologia pediatrica: qualità e accessibilità a misura di bambino

Un set di strumenti e procedure univoche sul territorio nazionale per la rilevazione della qualità, anche nella sua dimensione percepita, del percorso di cura integrato del paziente oncologico pediatrico. È l’ambiziosa proposta scaturita dal progetto di ricerca, promosso e finanziato dal ministero della Salute, realizzato da Agenas in collaborazione con le Unità di ricerca della “Città della Salute e della scienza” di Torino, guidata da Franca Fagioli, AO di Padova, guidata da Giuseppe Basso e AOU di Bari, guidata da Nicola Santoro, dal titolo “Valutare la qualità nel percorso clinico-assistenziale in oncologia pediatrica: definizione e strutturazione di un core di indicatori” e presentato questa mattina dal responsabile scientifico per Agenas, Giovanni Caracci.

Partendo dalla mappatura dei percorsi di tre specifiche tipologie tumorali: leucemia linfoblastica acuta, tumori solidi e tumori celebrali, il gruppo di ricerca ha elaborato un sistema di indicatori che possono rivelarsi utili strumenti per monitorare e misurare in modo sistematico la qualità del percorso integrato per ciascuna fase: 10 relativi alla fase della diagnosi, 5 per quella del trattamento e, infine 5 per il follow up.

Tra i risultati più significativi, si citano a titolo esemplificativo per la fase di Accesso:

  1. a) il grado di attrattività del Centro all’interno della Rete;
  2. b) il tempo intercorso tra ricovero e conclusione della diagnosi (inizio terapia);
  3. c) coinvolgimento dei pazienti pediatrici e/o adolescenti nel percorso d) inclusione del PLS nel percorso.

Per la fase di trattamento:

  1. a) “Valutazione del ruolo del Centro HUB nel reclutare pazienti pediatrici affetti da neoplasia nei protocolli A.I.E.O.P”;
  2. b) “Valutazione della qualità della rete: disponibilità del Centro Spoke”. Infine, per il follow-up, che tra l’altro ha richiesto una maggiore attenzione e implementazione, in assenza di misure già disponibili, tra gli indicatori proposti non potevano mancare: a) la formazione continua del personale nella rete Hub & Spoke (tossicità tardiva) e il buon funzionamento della fase di transizione (vedi elenco completo degli indicatori nell’home page sito Agenas).

«Il progetto di ricerca è in linea con le indicazioni del DM 70/2015 che assegnano all’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali la funzione di coordinamento del lavoro di riorganizzazione della rete oncologica nell’ambito delle attività di revisione delle Linee guida organizzative e delle raccomandazioni per la Rete Oncologica – dichiara Alessandro Ghirardini, coordinamento reti clinico-assistenziali di Agenas -. Il tavolo tecnico istituito a tale proposito e composto da rappresentanti del ministero della Salute, di Agenas e delle Regioni e delle Province autonome, con il mandato di definire, laddove non disponibili, le relative linee guida e raccomandazioni, farà senz’altro tesoro dei risultati della ricerca, che potranno essere utilizzati come punto di partenza per l’elaborazione della proposta di indicatori specifici, quale strumento necessario alle attività di valutazione che rappresentano uno degli elementi centrali della definizione delle linee guida organizzative e delle raccomandazioni».

La ricerca conferma la particolare attenzione dell’Agenas verso le persone più fragili, tra le quali i bambini affetti da patologia oncologica e l’impegno continuo per consentire l’erogazione di livelli assistenziali su tutto il territorio nazionale, secondo principi di equità, sicurezza, efficacia ed efficienza », conclude Ghirardini.

sole24ore 27.6.17